Vijesti

Pitanje: Norepinefrin je lijek visoke dostupnosti koji se primjenjuje intravenozno (IV) kao kontinuirana infuzija. To je vazopresor koji se obično titrira za održavanje adekvatnog krvnog tlaka i perfuzije ciljnih organa kod kritično bolesnih odraslih osoba i djece s teškom hipotenzijom ili šokom koji perzistira unatoč adekvatnoj rehidraciji tekućine. Čak i manje greške u titraciji ili dozi, kao i kašnjenje u liječenju, mogu dovesti do opasnih nuspojava. Multicentrični zdravstveni sistem je nedavno poslao ISMP-u rezultate analize zajedničkog uzroka (CCA) za 106 grešaka na norepinefrinu koje su se dogodile 2020. i 2021. Istraživanje više događaja sa CCA omogućava organizacijama da prikupe uobičajene uzroke i ranjivosti sistema. Podaci iz programa za izvještavanje organizacije i pametnih infuzijskih pumpi korišteni su za identifikaciju potencijalnih grešaka.
ISMP je primio 16 izvještaja vezanih za noradrenalin u 2020. i 2021. godini putem ISMP Nacionalnog programa za prijavu grešaka u lijekovima (ISMP MERP). Otprilike trećina ovih izvještaja bavila se opasnostima povezanim sa sličnim nazivima, etiketama ili pakiranjem, ali greške zapravo nisu prijavljene. Objavili smo izveštaje o sedam grešaka pacijenata sa norepinefrinom: četiri greške u doziranju (16. aprila 2020; 26. avgusta 2021; 24. februara 2022); jedna greška nepravilne koncentracije; jedna greška netačne titracije lijeka; slučajni prekid infuzije norepinefrina. Svih 16 ISMP izvještaja dodato je u CCA multicentrični zdravstveni sistem (n=106), a objedinjeni rezultati (N=122) za svaki korak u procesu upotrebe droga su prikazani u nastavku. Prijavljena greška je uključena da pruži primjer nekih uobičajenih uzroka.
Prescribe. Identifikovali smo nekoliko uzročnih faktora povezanih s greškama u propisivanju, uključujući nepotrebnu upotrebu oralnih naredbi, prepisivanje norepinefrina bez upotrebe komandnih skupova i nejasne ili nesigurne ciljeve i/ili parametre titracije (posebno ako se komandni skupovi ne koriste). Ponekad su propisani parametri titracije prestrogi ili nepraktični (npr. propisani koraci su preveliki), što otežava medicinskim sestrama da se pridržavaju pri praćenju krvnog pritiska pacijenta. U drugim slučajevima, doktori mogu propisati doze zasnovane na težini ili bez težine, ali to je ponekad zbunjeno. Ovo propisivanje izvan kutije povećava vjerovatnoću da će nizvodno ljekari napraviti greške, uključujući greške u programiranju pumpe, budući da su dvije opcije doziranja dostupne u biblioteci pumpe. Osim toga, prijavljena su kašnjenja koja su zahtijevala pojašnjenje narudžbe kada su narudžbe za propisivanje uključivale instrukcije za doziranje zasnovane na težini i koje nisu zasnovane na težini.
Doktor traži od medicinske sestre da napiše recept za norepinefrin za pacijenta sa nestabilnim krvnim pritiskom. Medicinska sestra je unela nalog tačno onako kako je lekar oralno naredio: 0,05 mcg/kg/min IV titrirano na ciljni srednji arterijski pritisak (MAP) iznad 65 mmHg. Ali liječničke upute za doziranje miješaju povećanje doze bez težine s maksimalnom dozom na bazi težine: titrirajte brzinom od 5 mcg/min svakih 5 minuta do maksimalne doze od 1,5 mcg/kg/min. Pametna infuzijska pumpa organizacije nije mogla titrirati dozu u mcg/min na maksimalnu dozu zasnovanu na težini, mcg/kg/min. Farmaceuti su morali provjeravati upute kod ljekara, što je dovelo do kašnjenja u pružanju njege.
Pripremite i distribuirajte. Mnoge greške u pripremi i doziranju uzrokovane su prevelikim poslom u ljekarni, što je pogoršano ljekarničkim osobljem koje zahtijeva maksimalnu koncentraciju infuzije norepinefrina (32 mg/250 ml) (dostupno u ljekarnama za formulaciju 503B, ali nije dostupno na svim lokacijama). dovode do multitaskinga i umora. Drugi uobičajeni uzroci grešaka u doziranju uključuju noradrenalinske naljepnice skrivene u vrećicama koje ne propuštaju svjetlost i nedostatak razumijevanja osoblja ljekarne o hitnosti izdavanja.
Ko-infuzija norepinefrina i nikardipina u tamno žutoj vrećici pošla je po zlu. Za tamne infuzije, sistem za doziranje štampao je dve etikete, jednu na samoj kesici za infuziju i drugu na spoljnoj strani kese od ćilibara. Infuzije norepinefrina su nehotice stavljene u ćilibarske pakete označene kao "nikardipin" prije distribucije proizvoda za upotrebu od strane različitih pacijenata i obrnuto. Greške nisu uočene prije doziranja ili doziranja. Pacijentu liječenom nikardipinom davan je norepinefrin, ali nije uzrokovao dugotrajnu štetu.
administrativni. Uobičajene greške uključuju pogrešnu dozu ili grešku koncentracije, pogrešnu grešku u dozi i netačnu grešku lijeka. Većina ovih grešaka nastaje zbog pogrešnog programiranja pametne infuzijske pumpe, dijelom zbog prisustva odabira doze u biblioteci lijekova, kako po težini tako i bez nje; greške skladištenja; povezivanje i ponovno povezivanje prekinutih ili obustavljenih infuzija da je pacijent započeo pogrešnu infuziju ili nije označio linije i nije ih pratio pri započinjanju ili nastavku infuzije. Nešto je pošlo po zlu u sobama za hitne slučajeve i operacionim salama, a kompatibilnost pametne pumpe sa elektronskim zdravstvenim kartonima (EHR) nije bila dostupna. Zabilježena je i ekstravazacija koja dovodi do oštećenja tkiva.
Medicinska sestra je dala norepinefrin prema uputama brzinom od 0,1 µg/kg/min. Umjesto programiranja pumpe da isporučuje 0,1 mcg/kg/min, medicinska sestra je programirala pumpu da isporučuje 0,1 mcg/min. Kao rezultat toga, pacijent je primio 80 puta manje norepinefrina nego što je propisano. Kada je infuzija postepeno titrirana i dostigla brzinu od 1,5 µg/min, medicinska sestra je procenila da je dostigla propisanu maksimalnu granicu od 1,5 µg/kg/min. Pošto je pacijentov srednji arterijski pritisak i dalje bio abnormalan, dodat je drugi vazopresor.
Inventar i skladište. Većina grešaka se javlja prilikom punjenja automatskih ormarića za doziranje (ADC) ili mijenjanja bočica norepinefrina u kodiranim kolicima. Glavni razlog za ove inventarne greške je isto označavanje i pakovanje. Međutim, identificirani su i drugi uobičajeni uzroci, kao što su niske standardne razine infuzija norepinefrina u ADC-u koje nisu bile dovoljne da zadovolje potrebe jedinice za njegu pacijenata, što je dovelo do kašnjenja liječenja ako su ljekarne morale nadoknaditi infuzije zbog nestašice. Neuspješno skeniranje barkoda svakog proizvoda norepinefrina tijekom pohranjivanja ADC-a je još jedan čest izvor greške.
Farmaceut je greškom ponovo napunio ADC rastvorom norepinefrina od 32 mg/250 ml pripremljenom u farmaciji u ladici za premiks od 4 mg/250 ml proizvođača. Medicinska sestra je naišla na grešku dok je pokušavala da primi infuziju norepinefrina od 4 mg/250 ml od ADC-a. Barkod na svakoj pojedinačnoj infuziji nije skeniran prije stavljanja u ADC. Kada je medicinska sestra shvatila da se u ADC-u nalazi samo vrećica od 32 mg/250 ml (trebalo bi biti u hlađenom dijelu ADC-a), zatražila je ispravnu koncentraciju. Infuzione otopine norepinefrina 4mg/250mL nisu dostupne u ljekarnama zbog nedostatka gotovih pakovanja od 4mg/250mL od strane proizvođača, što dovodi do kašnjenja u pomoći pri miješanju infuzije.
monitor. Nepravilno praćenje pacijenata, titracija infuzija norepinefrina izvan parametara reda i nepredviđanje kada je potrebna sljedeća infuzijska vrećica najčešći su uzroci grešaka u praćenju.
Pacijentkinji na samrti kojoj je naređeno da se "ne reanimacija" ubrizgava norepinefrin kako bi izdržala dovoljno dugo da se njena porodica oprosti. Infuzija norepinefrina je završila, a u ADC-u nije bilo rezervne vrećice. Sestra je odmah pozvala apoteku i zatražila novu torbu. Apoteka nije imala vremena da pripremi lijek prije nego što je pacijentkinja preminula i oprostila se od porodice.
Opasnost. Sve opasnosti koje nisu rezultirale greškom prijavljuju se ISMP-u i uključuju slične oznake ili nazive lijekova. Većina izvještaja ukazuje da su pakiranje i označavanje različitih koncentracija infuzija norepinefrina koje izdaju 503B vanjski naručitelji izgleda gotovo identični.
Preporuke za sigurnu praksu. Uzmite u obzir sljedeće preporuke kada razvijate ili revidirate strategiju vaše ustanove za smanjenje grešaka u sigurnoj upotrebi infuzija norepinefrina (i drugih vazopresora):
granična koncentracija. Standardiziran za ograničen broj koncentracija za liječenje pedijatrijskih i/ili odraslih pacijenata. Odredite granicu težine za najkoncentrovanu infuziju koja će biti rezervirana za pacijente s ograničenjem tekućine ili kojima su potrebne veće doze norepinefrina (kako bi se minimizirale promjene vrećice).
Odaberite jednu metodu doziranja. Standardizirajte recepte za infuziju norepinefrina na osnovu tjelesne težine (mcg/kg/min) ili bez nje (mcg/min) kako biste smanjili rizik od greške. Inicijativa za sigurnosne standarde Američkog društva farmaceuta zdravstvenog sistema (ASHP)4 preporučuje upotrebu doznih jedinica norepinefrina u mikrogramima/kg/minuti. Neke bolnice mogu standardizirati dozu na mikrograme u minuti ovisno o preferencijama liječnika – obje su prihvatljive, ali dvije opcije doziranja nisu dozvoljene.
Zahteva propisivanje prema standardnom šablonu naloga. Zahtijeva recept za infuziju norepinefrina koristeći standardni obrazac za naručivanje sa potrebnim poljima za željenu koncentraciju, mjerljivi cilj titracije (npr. SBP, sistolički krvni tlak), parametri titracije (npr. početna doza, raspon doze, jedinica povećanja i učestalost doziranja) ili dolje), put primjene i maksimalnu dozu koja se ne smije prekoračiti i/ili pozvati ljekara koji prisustvuje. Zadano vrijeme obrade treba biti "stat" da bi ove narudžbe imale prednost u redu čekanja ljekarne.
Ograničite usmene naredbe. Ograničite usmene naloge na stvarne hitne slučajeve ili kada doktor fizički nije u mogućnosti da unese ili napiše nalog elektronskim putem. Lekari se moraju sami dogovoriti osim ako ne postoje olakšavajuće okolnosti.
Kupite gotova rješenja kada budu dostupna. Koristite koncentracije već pripremljenih otopina norepinefrina od proizvođača i/ili otopine koje su pripremili dobavljači trećih strana (kao što je 503B) da biste smanjili vrijeme pripreme ljekarne, smanjili kašnjenja u tretmanu i izbjegli greške u formulaciji ljekarne.
diferencijalna koncentracija. Razlikujte različite koncentracije tako što ćete ih vizualno razlikovati prije doziranja.
Obezbedite adekvatne nivoe brzine ADC. Nabavite zalihe ADC-a i obezbijedite adekvatne infuzije norepinefrina kako biste zadovoljili potrebe pacijenata. Pratite upotrebu i prilagodite standardne nivoe po potrebi.
Kreirajte procese za serijsku obradu i/ili slaganje na zahtjev. Budući da može potrajati vrijeme da se pomiješa neisplaćena maksimalna koncentracija, ljekarne mogu koristiti različite strategije za davanje prioriteta pravovremenoj pripremi i isporuci, uključujući doziranje i/ili komprimiranje kada su spremnici prazni u roku od nekoliko sati, podstaknuto mjestom njege ili obavijestima putem e-pošte. pripremljeno.
Svaki paket/bočica se skenira. Da biste izbjegli greške tokom pripreme, distribucije ili skladištenja, skenirajte bar kod na svakoj vrećici ili bočici za infuziju norepinefrina radi provjere prije pripreme, distribucije ili skladištenja u ADC-u. Bar kodovi se mogu koristiti samo na naljepnicama koje su zalijepljene direktno na pakovanje.
Provjerite etiketu na vrećici. Ako se tokom rutinske provjere doziranja koristi vrećica koja ne propušta svjetlost, infuziju norepinefrina treba privremeno izvaditi iz vrećice radi testiranja. Alternativno, prije testiranja stavite vrećicu za zaštitu od svjetlosti preko infuzije i stavite je u vrećicu odmah nakon testiranja.
Kreirajte smjernice. Uspostaviti smjernice (ili protokol) za infuzijsku titraciju norepinefrina (ili drugog titriranog lijeka), uključujući standardne koncentracije, sigurne raspone doza, tipična povećanja doze titracije, učestalost titracije (u minutima), maksimalnu dozu/brzinu, početnu vrijednost i potrebno praćenje. Ako je moguće, povežite preporuke sa redoslijedom titracije u Regulatornom zapisu lijekova (MAR).
Koristite pametnu pumpu. Sve infuzije norepinefrina se infundiraju i titriraju pomoću pametne infuzijske pumpe sa omogućenim sistemom za smanjenje greške doze (DERS) tako da DERS može upozoriti zdravstvene radnike na potencijalne greške u propisivanju, proračunu ili programiranju.
Omogući kompatibilnost. Gdje je moguće, omogućite dvosmjernu pametnu infuzijsku pumpu koja je kompatibilna s elektroničkim zdravstvenim kartonima. Interoperabilnost omogućava da se pumpe unaprijed napune provjerenim postavkama infuzije koje je propisao liječnik (barem na početku titracije) i također povećava svijest ljekarne o tome koliko je ostalo u titriranim infuzijama.
Označite linije i pratite cijevi. Označite svaku liniju za infuziju iznad pumpe i blizu pristupne tačke pacijenta. Osim toga, prije pokretanja ili promjene vrećice norepinefrina ili brzine infuzije, ručno provucite cijev od spremnika s otopinom do pumpe i pacijenta kako biste provjerili da li su pumpa/kanal i put primjene ispravni.
Prihvatite inspekciju. Kada je nova infuzija obustavljena, potreban je tehnički pregled (npr. bar kod) kako bi se provjerio lijek/otopina, koncentracija lijeka i pacijent.
Zaustavite infuziju. Ako je pacijent stabilan u roku od 2 sata nakon prekida infuzije norepinefrina, razmislite o dobijanju naloga za prekid od ljekara koji liječi. Kada se infuzija zaustavi, odmah odvojite infuziju od pacijenta, izvadite je iz pumpe i bacite kako biste izbjegli slučajno davanje. Infuzija se također mora odvojiti od pacijenta ako je infuzija prekinuta duže od 2 sata.
Postavite protokol ekstravazacije. Postavite protokol ekstravazacije za pjenjenje norepinefrina. Medicinske sestre treba informisati o ovom režimu, uključujući liječenje fentolamin mezilatom i izbjegavanje hladnih obloga na zahvaćeno područje, koje mogu pogoršati oštećenje tkiva.
Procijenite praksu titracije. Pratiti usklađenost osoblja sa preporukama za infuziju norepinefrina, protokolima i specifičnim liječničkim receptima, kao i ishode pacijenata. Primjeri mjera uključuju usklađenost sa parametrima titracije potrebnih za narudžbu; kašnjenje u liječenju; korištenje pametnih pumpi sa omogućenim DERS-om (i interoperabilnosti); započeti infuziju unaprijed određenom brzinom; titracija prema propisanoj učestalosti i parametrima doziranja; pametna pumpa vas upozorava na učestalost i vrstu doze, dokumentaciju parametara titracije (treba da odgovara promjenama doze) i štetnosti za pacijenta tokom liječenja.