Vijesti

Pitanje: Norepinefrin je lijek visoke dostupnosti koji se primjenjuje intravenozno (IV) kao kontinuirana infuzija. To je vazopresor koji se obično titrira kako bi se održao adekvatan krvni pritisak i perfuzija ciljnih organa kod kritično bolesnih odraslih i djece s teškom hipotenzijom ili šokom koji traje uprkos adekvatnoj rehidraciji tekućinom. Čak i manje greške u titraciji ili dozi, kao i kašnjenja u liječenju, mogu dovesti do opasnih nuspojava. Multicentrični zdravstveni sistem nedavno je poslao ISMP-u rezultate analize uobičajenih uzroka (CCA) za 106 grešaka norepinefrina koje su se dogodile 2020. i 2021. godine. Istraživanje više događaja pomoću CCA omogućava organizacijama da prikupe uobičajene uzroke i ranjivosti sistema. Podaci iz programa izvještavanja organizacije i pametnih infuzijskih pumpi korišteni su za identifikaciju potencijalnih grešaka.
ISMP je primio 16 izvještaja vezanih za noradrenalin u 2020. i 2021. godini putem Nacionalnog programa za prijavljivanje grešaka u lijekovima ISMP-a (ISMP MERP). Otprilike trećina ovih izvještaja bavila se opasnostima povezanim sa sličnim nazivima, etiketama ili pakovanjem, ali zapravo nisu prijavljene nikakve greške. Objavili smo izvještaje o sedam grešaka pacijenata koji su uzimali noradrenalin: četiri greške u doziranju (16. april 2020.; 26. august 2021.; 24. februar 2022.); jedna greška u pogrešnoj koncentraciji; jedna greška u pogrešnoj titraciji lijeka; slučajni prekid infuzije noradrenalina. Svih 16 ISMP izvještaja dodano je u multicentrični zdravstveni sistem CCA (n=106), a združeni rezultati (N=122) za svaki korak u procesu upotrebe droge prikazani su u nastavku. Prijavljena greška je uključena kako bi se pružio primjer nekih uobičajenih uzroka.
Propisivanje. Identifikovali smo nekoliko uzročnih faktora povezanih s greškama u propisivanju, uključujući nepotrebnu upotrebu oralnih naredbi, propisivanje norepinefrina bez upotrebe skupova naredbi i nejasne ili nesigurne ciljeve i/ili parametre titracije (posebno ako se ne koriste skupovi naredbi). Ponekad su propisani parametri titracije prestrogi ili nepraktični (npr. propisani priraštaji su preveliki), što medicinskim sestrama otežava pridržavanje pri praćenju krvnog pritiska pacijenta. U drugim slučajevima, ljekari mogu propisati doze na osnovu ili bez težine, ali to je ponekad zbunjujuće. Ovo gotova propisivanja povećava vjerovatnoću da ljekari nižeg nivoa naprave greške, uključujući greške u programiranju pumpe, budući da su u biblioteci pumpi dostupne dvije opcije doziranja. Osim toga, prijavljena su kašnjenja koja su zahtijevala pojašnjenje narudžbe kada su narudžbe za propisivanje uključivale upute za doziranje na osnovu i bez težine.
Doktor traži od medicinske sestre da napiše recept za norepinefrin za pacijenta s nestabilnim krvnim pritiskom. Medicinska sestra je unijela recept tačno onako kako joj je doktor usmeno naredio: 0,05 mcg/kg/min IV titrirano do ciljanog srednjeg arterijskog pritiska (MAP) iznad 65 mmHg. Međutim, doktorove upute za doziranje miješaju eskalaciju doze koja nije zasnovana na težini s maksimalnom dozom zasnovanom na težini: titrirati brzinom od 5 mcg/min svakih 5 minuta do maksimalne doze od 1,5 mcg/kg/min. Pametna infuzijska pumpa organizacije nije bila u mogućnosti titrirati dozu od mcg/min do maksimalne doze zasnovane na težini, mcg/kg/min. Farmaceuti su morali provjeriti upute s doktorima, što je dovelo do kašnjenja u pružanju njege.
Priprema i distribucija. Mnoge greške u pripremi i doziranju uzrokovane su prekomjernim opterećenjem ljekarni, što pogoršava farmaceutsko osoblje koje zahtijeva infuzije norepinefrina maksimalne koncentracije (32 mg/250 ml) (dostupno u ljekarnama 503B formulacije, ali nije dostupno na svim lokacijama). To dovodi do obavljanja više zadataka istovremeno i umora. Drugi uobičajeni uzroci grešaka u izdavanju uključuju etikete noradrenalina skrivene u svjetlosno nepropusnim vrećicama i nedostatak razumijevanja hitnosti izdavanja od strane farmaceutskog osoblja.
Koinfuzija norepinefrina i nikardipina u tamnožutoj vrećici pošla je po zlu. Kod tamnih infuzija, sistem za doziranje je odštampao dvije naljepnice, jednu na samoj infuzijskoj vrećici, a drugu na vanjskoj strani žutožute vrećice. Infuzije norepinefrina su slučajno stavljene u žute pakete označene sa "nikardipin" prije distribucije proizvoda za upotrebu različitim pacijentima i obrnuto. Greške nisu uočene prije izdavanja ili doziranja. Pacijentu liječenom nikardipinom dat je norepinefrin, ali nije izazvao dugoročnu štetu.
administrativne greške. Uobičajene greške uključuju pogrešnu dozu ili koncentraciju, pogrešnu brzinu i pogrešnu grešku lijeka. Većina ovih grešaka nastaje zbog pogrešnog programiranja pametne infuzijske pumpe, dijelom zbog prisustva odabira doze u biblioteci lijekova, i po težini i bez nje; greške u skladištenju; povezivanje i ponovno povezivanje prekinutih ili obustavljenih infuzija pacijentu, započeta pogrešna infuzija ili nisu označene linije i nisu ih se pridržavali prilikom pokretanja ili nastavka infuzije. Nešto je pošlo po zlu u hitnim službama i operacionim salama, a kompatibilnost pametne pumpe s elektronskim zdravstvenim kartonima (EHR) nije bila dostupna. Prijavljena je i ekstravazacija koja dovodi do oštećenja tkiva.
Medicinska sestra je davala norepinefrin prema uputama brzinom od 0,1 µg/kg/min. Umjesto programiranja pumpe da isporučuje 0,1 mcg/kg/min, medicinska sestra ju je programirala da isporučuje 0,1 mcg/min. Kao rezultat toga, pacijent je primio 80 puta manje norepinefrina nego što je propisano. Kada je infuzija postepeno titrirana i dostigla brzinu od 1,5 µg/min, medicinska sestra je procijenila da je dostigla propisanu maksimalnu granicu od 1,5 µg/kg/min. Budući da je prosječni arterijski pritisak pacijenta i dalje bio abnormalan, dodan je drugi vazopresor.
Inventar i skladištenje. Većina grešaka se javlja prilikom punjenja automatskih ormarića za izdavanje (ADC) ili promjene bočica norepinefrina u kodiranim kolicima. Glavni razlog za ove greške u inventaru je isto označavanje i pakovanje. Međutim, identifikovani su i drugi uobičajeni uzroci, kao što su niski standardni nivoi infuzija norepinefrina u ADC-u koji nisu bili dovoljni da zadovolje potrebe odjeljenja za njegu pacijenata, što je dovodilo do kašnjenja u liječenju ako su apoteke morale nadoknađivati ​​infuzije zbog nestašice. Nemogućnost skeniranja barkoda svakog proizvoda norepinefrina tokom skladištenja ADC-a je još jedan čest izvor grešaka.
Farmaceut je greškom ponovo napunio ADC rastvorom norepinefrina od 32 mg/250 ml, pripremljenim u apoteci, koji se nalazi u ladici proizvođača za premiks od 4 mg/250 ml. Medicinska sestra je naišla na grešku prilikom pokušaja primanja infuzije norepinefrina od 4 mg/250 ml iz ADC-a. Barkod na svakoj pojedinačnoj infuziji nije skeniran prije stavljanja u ADC. Kada je medicinska sestra shvatila da se u ADC-u nalazi samo vrećica od 32 mg/250 ml (trebala bi biti u rashladnom dijelu ADC-a), zatražila je tačnu koncentraciju. Infuzijski rastvori norepinefrina od 4 mg/250 ml nisu dostupni u apotekama zbog nedostatka proizvođačevih prethodno pomiješanih pakovanja od 4 mg/250 ml, što je rezultiralo kašnjenjima u miješanju i pomoći pri infuziji.
monitor. Nepravilno praćenje pacijenata, titracija infuzija norepinefrina izvan parametara redoslijeda i nepredviđanje kada je potrebna sljedeća infuzijska vrećica najčešći su uzroci grešaka u praćenju.
Umirućoj pacijentici kojoj je naređeno da se "ne reanimira" ubrizgava se norepinefrin kako bi se njena porodica mogla oprostiti od nje. Infuzija norepinefrina je završena, a u ADC-u nije bilo rezervne vrećice. Medicinska sestra je odmah nazvala apoteku i zatražila novu vrećicu. Apoteka nije imala vremena pripremiti lijek prije nego što je pacijentica preminula i oprostila se od porodice.
Opasnost. Sve opasnosti koje nisu rezultirale greškom prijavljuju se ISMP-u i uključuju slično označavanje ili nazive lijekova. Većina izvještaja ukazuje na to da su pakovanje i označavanje različitih koncentracija infuzija norepinefrina koje izdaju vanjski izvođači radova 503B gotovo identični.
Preporuke za sigurnu praksu. Razmotrite sljedeće preporuke prilikom razvoja ili revizije strategije vaše ustanove za smanjenje grešaka u sigurnoj upotrebi infuzija norepinefrina (i drugih vazopresora):
Granična koncentracija. Standardizirano za ograničen broj koncentracija za liječenje pedijatrijskih i/ili odraslih pacijenata. Navedite ograničenje težine za najkoncentriraniju infuziju koja će biti rezervirana za pacijente s ograničenjem tekućine ili kojima su potrebne veće doze norepinefrina (kako bi se smanjile promjene vrećica).
Odaberite metodu jednog doziranja. Standardizirajte recepte za infuziju norepinefrina na osnovu tjelesne težine (mcg/kg/min) ili bez nje (mcg/min) kako biste smanjili rizik od greške. Inicijativa za sigurnosne standarde Američkog društva farmaceuta zdravstvenog sistema (ASHP)4 preporučuje upotrebu doznih jedinica norepinefrina u mikrogramima/kg/minuti. Neke bolnice mogu standardizirati dozu na mikrograme po minuti, ovisno o preferencijama ljekara – obje su prihvatljive, ali dvije opcije doziranja nisu dozvoljene.
Zahtijeva propisivanje prema standardnom obrascu narudžbe. Zahtijeva recept za infuziju norepinefrina korištenjem standardnog obrasca narudžbe s obaveznim poljima za željenu koncentraciju, mjerljivi cilj titracije (npr. sistolički krvni pritisak, sistolni krvni pritisak), parametre titracije (npr. početnu dozu, raspon doze, jedinicu povećanja i učestalost doziranja) gore ili dolje, način primjene i maksimalnu dozu koja se ne smije prekoračiti i/ili treba pozvati ljekara. Zadano vrijeme obrade treba biti "stat" kako bi ove narudžbe imale prednost u redu čekanja u apoteci.
Ograničite usmene naloge. Ograničite usmene naloge na stvarne hitne slučajeve ili kada doktor fizički nije u mogućnosti da unese ili napiše nalog elektronskim putem. Doktori moraju sami donijeti odluke osim ako ne postoje olakšavajuće okolnosti.
Kupujte gotove otopine kada su dostupne. Koristite koncentracije prethodno pomiješanih otopina norepinefrina od proizvođača i/ili otopine koje su pripremili nezavisni dobavljači (kao što je 503B) kako biste smanjili vrijeme pripreme u ljekarni, smanjili kašnjenja u liječenju i izbjegli greške u formulaciji u ljekarni.
diferencijalna koncentracija. Razlikujte različite koncentracije tako što ćete ih vizualno razlikovati prije doziranja.
Obezbijediti adekvatne nivoe ADC-a. Napraviti zalihe ADC-a i obezbijediti adekvatne infuzije norepinefrina kako bi se zadovoljile potrebe pacijenta. Pratiti upotrebu i prilagoditi standardne nivoe po potrebi.
Kreirajte procese za serijsku obradu i/ili miješanje po potrebi. Budući da miješanje neiskorištene maksimalne koncentracije može potrajati, apoteke mogu koristiti različite strategije za davanje prioriteta pravovremenoj pripremi i isporuci, uključujući doziranje i/ili komprimiranje kada se spremnici isprazne u roku od nekoliko sati, što je potaknuto od strane mjesta pružanja njege ili je potrebno pripremiti obavještenja putem e-pošte.
Svako pakovanje/bočica se skenira. Da biste izbjegli greške tokom pripreme, distribucije ili skladištenja, skenirajte barkod na svakoj vrećici ili bočici za infuziju norepinefrina radi provjere prije pripreme, distribucije ili skladištenja u ADC-u. Barkodovi se mogu koristiti samo na etiketama koje su direktno pričvršćene na pakovanje.
Provjerite etiketu na vrećici. Ako se tokom rutinske provjere doziranja koristi vrećica nepropusna za svjetlost, infuziju norepinefrina treba privremeno ukloniti iz vrećice radi testiranja. Alternativno, prije testiranja preko infuzije stavite vrećicu za zaštitu od svjetlosti i odmah nakon testiranja stavite je u vrećicu.
Kreirati smjernice. Utvrditi smjernice (ili protokol) za titraciju infuzije norepinefrina (ili drugog titriranog lijeka), uključujući standardne koncentracije, sigurne raspone doza, tipična povećanja titracijske doze, učestalost titracije (minute), maksimalnu dozu/brzinu, početnu vrijednost i potrebno praćenje. Ako je moguće, povezati preporuke s redoslijedom titracije u Registar lijekova (MAR).
Koristite pametnu pumpu. Sve infuzije norepinefrina se daju i titriraju pomoću pametne infuzijske pumpe sa omogućenim Sistemom za smanjenje grešaka u dozi (DERS) kako bi DERS mogao upozoriti zdravstvene radnike na potencijalne greške u propisivanju, izračunavanju ili programiranju.
Omogućite kompatibilnost. Gdje je to moguće, omogućite dvosmjernu pametnu infuzijsku pumpu koja je kompatibilna s elektronskim zdravstvenim kartonima. Interoperabilnost omogućava da se pumpe prethodno napune provjerenim postavkama infuzije koje je propisao ljekar (barem na početku titracije), a također povećava svijest ljekara o tome koliko je preostalo u titriranim infuzijama.
Označite vodove i pratite cijevi. Označite svaku infuzijsku liniju iznad pumpe i blizu pristupne tačke za pacijenta. Osim toga, prije pokretanja ili promjene vrećice s norepinefrinima ili brzine infuzije, ručno provedite cijev od spremnika s otopinom do pumpe i pacijenta kako biste provjerili jesu li pumpa/kanal i put primjene ispravni.
Prihvatite inspekciju. Kada se nova infuzija obustavi, potreban je tehnički pregled (npr. barkod) kako bi se provjerili lijek/rastvor, koncentracija lijeka i pacijent.
Zaustavite infuziju. Ako se pacijent stabilizuje u roku od 2 sata od prekida infuzije norepinefrina, razmislite o dobijanju naloga o prekidu od ljekara koji ga liječi. Nakon što se infuzija zaustavi, odmah isključite infuziju od pacijenta, uklonite je iz pumpe i bacite je kako biste izbjegli slučajnu primjenu. Infuzija se također mora isključiti od pacijenta ako se infuzija prekine na više od 2 sata.
Uspostaviti protokol ekstravazacije. Uspostaviti protokol ekstravazacije za pjenjenje norepinefrina. Medicinske sestre trebaju biti obaviještene o ovom režimu, uključujući liječenje fentolamin mesilatom i izbjegavanje hladnih obloga na zahvaćenom području, koje mogu pogoršati oštećenje tkiva.
Procijenite praksu titracije. Pratite poštivanje preporuka osoblja za infuziju norepinefrina, protokola i specifičnih ljekarskih recepata, kao i ishode liječenja pacijenata. Primjeri mjera uključuju poštivanje parametara titracije potrebnih za narudžbu; odgađanje liječenja; korištenje pametnih pumpi s omogućenim DERS-om (i interoperabilnost); početak infuzije unaprijed određenom brzinom; titracija prema propisanoj učestalosti i parametrima doziranja; pametna pumpa vas upozorava na učestalost i vrstu doze, dokumentiranje parametara titracije (trebaju odgovarati promjenama doze) i štetu za pacijenta tokom liječenja.