Vesti

Pitanje: Norepinefrin je lijek visoke dostupnosti koji se primjenjuje intravenski (iv) kao kontinuirana infuzija. To je vazopresoor koji je obično titriran za održavanje adekvatnog krvnog pritiska i ciljanog perfuzije organa u kritički bolesnim odraslim osobama i djecom s jakom hipotenzijom ili šokom koji traju uprkos adekvatnoj rehidraciji tečnosti. Čak ni manje greške u titraciji ili dozi, kao i kašnjenja u liječenju, mogu dovesti do opasnih nuspojava. Multicentar zdravstvenog sustava nedavno je poslao ISMP rezultate analize uobičajenog uzroka (CCA) za 106 norepinefrine pogreške koje su se dogodile 2020. i 2021. godine. Istraživanje više događaja sa CCA-om omogućava organizacijama da sakupe zajednički korijenski uzroci i sistemske ranjivosti. Podaci iz programa izvještavanja organizacije i pametne infuzijske pumpe korišteni su za identifikaciju potencijalnih grešaka.
ISMP je dobio 16 izvještaja vezanih za noradrenalin u 2020. i 2021. godine putem programa izvještavanja o pogrešci ISMP Nacionalni lijek (ISMP MERP). Otprilike trećina ovih izvještaja bavila se opasnostima povezanim sa sličnim imenima, naljepnicama ili pakiranjem, ali nisu zapravo prijavljene pogreške. Objavili smo izveštaje o sedam grešaka pacijenata o norepinefinama: četiri greške u doziranju (16. aprila 2020. godine; 26. avgusta 2021.; 24. veljače 2022.); jedna greška nepravilne koncentracije; jedna greška nepravilnog titracije lijeka; Slučajni prekid infuzije norepinefrina. Svih 16 izvještaja o ISMP-u dodani su CCA Multicenterov zdravstveni sustav (N = 106), a ugrađenim rezultatima (N = 122) za svaki korak u procesu korištenja lijekova prikazani su u nastavku. Prijavljena greška uključena je za pružanje primjera nekih uobičajenih uzroka.
Propisati. Identificirali smo nekoliko kauzativnih faktora povezanih s propisivanjem grešaka, uključujući nepotrebnu upotrebu oralnih naredbi, propisivanje norepinefrina bez upotrebe naredbih skupova i nejasnih ili nesigurnih parametara (posebno ako se ne koriste naredbeni setovi). Ponekad su propisani parametri titracije previše strogi ili nepraktični (npr. Propisani koraci su preveliki), što otežava medicinske sestre da se pridržavaju prilikom praćenja krvnog pritiska pacijenta. U drugim slučajevima doktori mogu propisati doze na bazi težine ili ne-tjelesnosti, ali to se ponekad zbunjuje. Ovaj propisivanje izvan okvira povećava se verovatnoća da lekari nizvodno prave greške, uključujući greške u programiranju pumpi, jer su u biblioteci pumpe dostupne dve opcije doziranja. Pored toga, prijavljeno je da kašnjenja zahtijevaju pojašnjenje naloga prilikom propisivanja narudžbi uključene u uputstva za doziranje uteme na težini i ne-tjelesne doziranje.
Doktor traži medicinske sestre da napiše recept za norepinefrin za pacijenta sa nestabilnim krvnim pritiskom. Sestra je ušla u red tačno onako kako je liječnik usmeno naredio: 0,05 mcg / kg / min IV titriran na ciljni srednji arterijski pritisak (karta) iznad 65 mmhg. Ali upute za doselje doktorkom eskalacije doze zasnovane na težini s maksimalnom dozom na bazi težine: titrirajte brzinu od 5 MCG / min svakih 5 minuta do maksimalne doze od 1,5 mcg / kg / min. Pametna pumpa za infuziju organizacije nije mogla titrirati MCG / min dozu do maksimalne doze na bazi težine, MCG / kg / min. Ljekarnici su morali provjeriti upute sa ljekarima, što je dovelo do kašnjenja u pružanju nege.
Pripremite se i distribuirajte. Mnogo priprema i dozirajuće greške nastaju zbog prekomjernog ljekarnog radnog opterećenja, pogoršane ljekarne osoblje koje zahtijeva maksimalnu koncentraciju Norepinefrine infuzije (32 mg / 250 ml) (dostupno u 503B Formulacijsko-ljekarnima, ali nisu dostupne na svim lokacijama). dovode do više zadataka i umora. Ostali uobičajeni uzroci grešaka u doziranju uključuju norrane naljepnice skrivene u laganim vrećicama i nedostatak razumijevanja osobljem ljekarne hitnosti izdavanja.
Ko-infuzija norepinefrine i nekadapine u tamnoj amber vrećici krenula je po zlu. Za tamne infuzije, sustav za doziranje tiskao je dvije etikete, jednu na infuzijskoj vrećici i drugu na vanjskoj strani jantarne torbe. Infuzije norepinefina bili su nenamjerno stavljeni u amberne pakete s oznakom "Nicardipine" prije distribucije proizvoda za upotrebu različitih pacijenata i obrnuto. Pogreške nisu primijećene prije izdavanja ili doziranja. Pacijent tretiran Nikordipinom dobio je norepinefrin, ali nije izazvao dugoročnu štetu.
Administrativni. Uobičajene pogreške uključuju pogrešnu grešku doze ili koncentracije, pogrešku pogrešne cijene i pogrešnu grešku u lijekovima. Većina tih grešaka posljedica je pogrešnog programiranja pametne infuzijske pumpe, dijelom zbog prisutnosti odabira doze u biblioteci za lijekove, i po težini, a bez njega; Pogreške skladištenja; Priključak i ponovno povezivanje prekinutih ili suspendiranih infuzija pacijentu započeli su pogrešnu infuziju ili nisu označili linije i nisu ih pratili prilikom pokretanja ili nastavka infuzije. Nešto je pošlo po zlu u hitnim sobama i operacijskim prostorijama, a kompatibilnost s pametnim pumpom s elektronskim zdravstvenim zapisima (EHR) nije bila dostupna. Takođe je zabilježena ekstravazacija koja vodi do oštećenja tkiva.
Medicinska sestra koja je dala norepinefin prema uputama po stopi od 0,1 μg / kg / min. Umjesto programiranja pumpe za isporuku 0,1 mcg / kg / min, medicinska sestra je programirala pumpu za isporuku 0,1 mcg / min. Kao rezultat toga, pacijent je primio 80 puta manje norepinefrina nego propisanog. Kad je infuzija postepeno titrirana i dostigla brzinu od 1,5 μg / min, medicinska sestra je presudila da je dostigla propisanu maksimalnu granicu od 1,5 μg / kg / min. Budući da je prosječni arterijski pritisak pacijenta još uvijek bio nenormalan, dodan je drugi vazopressor.
Inventar i skladištenje. Većina grešaka događa se prilikom punjenja automatskog izdavanja ormara (ADCS) ili promjene bočica norepinefrina u kodiranim kolicama. Glavni razlog ovih pogrešaka za inventaru je isti označavanje i ambalaža. Međutim, identificirani su i drugi uobičajeni uzroci, poput niskih standardnih nivoa infuzija norepinefrina na ADC-u koji nisu bili dovoljni za ispunjavanje potreba jedinice za brigu o pacijentima, što dovodi do kašnjenja u liječenju ako su ljekarne mogle iznijeti infuziju zbog nedostatka. Neuspjeh u skeniranju barkoda svakog norepinefrinskog proizvoda dok je pohranjen ADC još jedan zajednički izvor greške.
Farmaceut pogrešno je napunio ADC s ljekarnima pripremljenim 32 mg / 250 ml norepinefrine otopine u 4 mg / 250 ml premix ladice 4 mg / 250 ml. Medicinska sestra naišla je na grešku prilikom pokušaja primio infuziju norepinefrina od 4 mg / 250 ml iz ADC-a. Barkod na svakoj pojedinačnoj infuziji nije skeniran prije nego što se postavi u ADC. Kad je medicinska sestra shvatila da u ADC-u postoji samo 32 mg / 250 ml u ADC-u (treba biti u rashladnom dijelu ADC-a), tražila je tačnu koncentraciju. NOREPINEFRINE 4mg / 250ml infuzijska rješenja nisu dostupna u ljekarnama zbog nedostatka proizvođača premijerenih 4mg / 250ml paketa, što rezultira kašnjenjima u miješanju pomoći za miješanje infuzije.
Monitor. Nepravilno nadgledanje pacijenata, titracija infuzija norepinefrina Vanjskog reda parametre, a ne predviđajući da su potrebne sljedeće infuzije najčešći su uzroci pogrešaka za praćenje.
Umirao pacijent s narudžbama da "ne oživljava" ubrizgava se norepinefrinom da traje dovoljno dugo da joj se porodica pozdravlja zbogom. Završena infuzija norepinefrina, a u ADC-u nije bilo rezervne torbe. Sestra se odmah nazvala apotekom i tražila novu torbu. Ljekarna nije imala vremena da pripremi lijek prije nego što je pacijent preminuo i oprostio se od svoje porodice.
Opasnost. Sve opasnosti koje nisu rezultirale greškom prijavljuju se ISMP-u i uključuju slične označavanje ili imena droga. Većina izveštaja ukazuje da ambalaža i označavanje različitih koncentracija infuzija norepinefina koji se izdaju za 503b outsourcers čini se gotovo identičnim.
Preporuke za sigurnu praksu. Razmotrite sljedeće preporuke prilikom razvoja ili revizije strategije vašeg objekta za smanjenje grešaka u sigurnom korištenju infuzije norepinefrina (i drugih vazopresora):
Ograničite koncentraciju. Standardiziran za ograničen broj koncentracija za liječenje pedijatrijskih i / ili odraslih pacijenata. Navedite ograničenje težine za najcencentričnije infuziju da biste bili rezervirani za pacijente sa ograničenjem tečnosti ili zahtijevajući veće doze norepinefrina (za minimiziranje promjena torbe).
Odaberite jedinstvenu metodu doziranja. Standardizirajte norepinefrine infuzion recepta na osnovu tjelesne težine (MCG / kg / min) ili bez njega (MCG / min) za smanjenje rizika od greške. Američko društvo za zdravstvene sistemske farmaceute (Ashp) Inicijativa sigurnosnih standarda4 preporučuje upotrebu jedinica doziranja NOREpinefrina u mikrogramima / kg / minutu. Neke bolnice mogu standardizirati doziranje mikrogramima u minuti, ovisno o preferencijama ljekara - oboje su prihvatljive, ali dvije opcije doziranja nisu dozvoljene.
Zahtijeva propisivanje prema standardnom predlošku narudžbe. Zahtijeva norepinefriine infuzion recept pomoću standardnog predloška naručivanja sa potrebnim poljima za željenu koncentraciju, mjerljive cilja titracije (npr. SBP, sistolni krvni tlak), dolje), naziva puta primjene i maksimalna doza koja ne smije biti prekoračena i / ili liječnik koji se ne smiju biti prekoračenja i / ili pohađaju ljekaru. Zadano vrijeme zaokretanja treba biti "statistika" za ove naredbe da preduzmu prednost u redu farmacije.
Ograničite verbalne narudžbe. Ograničite verbalne narudžbe u stvarnim hitnim slučajevima ili kada liječnik fizički ne može ući ili narediti nalog elektronskim putem. Ljekari moraju napraviti vlastite aranžmane ako ne postoje olakšavajuće okolnosti.
Kupite gotova rješenja kada su dostupni. Koristite koncentracije premijerenih norepinefrina od proizvođača i / ili rješenja koje su pripremile dobavljače trećih strana (poput 503b) za smanjenje vremena za pripremu ljekarne, smanjuju kašnjenje liječenja i izbjegavanje grešaka formulacije ljekarne.
Diferencijalna koncentracija. Razlikovati različite koncentracije čineći ih vizualno razlikovanjem prije doziranja.
Omogućite odgovarajuće nivoe ADC stope. Zaliha na ADC-u i pružiti odgovarajuće infuzije norepinefrina za ispunjavanje potreba pacijenta. Napravite upotrebu i prilagodite standardne razine po potrebi.
Kreirajte procese za obradu paketa i / ili složite na zahtjev. Budući da može potrajati vrijeme da se izmiješane maksimalne koncentracije mogu koristiti različite strategije za prioritet pravovremenim pripremama i isporuci, uključujući doziranje i / ili komprimiranje kada su spremnici prazni u roku od nekoliko sati.
Svaki paket / bočica se skenira. Da biste izbjegli pogreške tokom pripreme, distribucije ili skladištenja, skenirajte barkod na svakoj norepinefrinu infuzijsku torbu ili bočicu za provjeru prije pripreme, distribucije ili skladištenja u ADC-u. Barkode se mogu koristiti samo na etiketima koje su postavljene direktno na paket.
Provjerite naljepnicu na torbu. Ako se tijekom rutinskog doziranja koristi tijekom rutinske provjere doziranja, infuzija norepinefrina treba privremeno ukloniti iz torbe za testiranje. Alternativno, stavite laganu torbu preko infuzije prije testiranja i stavite ga u torbu odmah nakon testiranja.
Kreirajte smernice. Uspostaviti smjernice (ili protokol) za infuziju titraciju norepinefrina (ili drugog titriranog lijeka), uključujući standardne koncentracije, sigurnosne doze, uobičajene doze titracije, frekvencija titracije (minuta), osnovna linija i praćenje, osnovna linija i praćenje. Ako je moguće, povežite preporuke za nalog titracije u regulatornom zapisu lijekova (mar).
Koristite pametnu pumpu. Sve infuzije norepinefrina su infuzirani i titrirani pomoću pametnog infuzijskog pumpe s sistemom smanjenja pogreške doze (DERS) omogućeno tako da DERS može upozoriti zdravstvene radnike na potencijalne propisivanja, obračuna ili programskih grešaka.
Omogući kompatibilnost. Ako je to moguće, omogućite bi-usmjerenu pametnu pumpu za infuziju koja je kompatibilna s elektronskim zdravstvenim zapisima. Interoperabilnost omogućava pumpe da se prepune provjerenim infuzijskim postavkama koje propisuje ljekar (barem na početku titracije), a također povećava svijest ljekarne koliko je ostalo u titriranim infuzijama.
Označite linije i tražite cijevi. Označite svaku infuzijsku liniju iznad pumpe i u blizini pristupne točke pacijenta. Pored toga, prije pokretanja ili promjene norepinefrine ili infuzijske brzine ručno ruti cijev iz spremnika otopine na pumpu i pacijent kako biste provjerili da su pumpa / kanal i ruta primjene tačni.
Prihvatite inspekciju. Kada se novom infuzijom obustavi, potreban je tehnički pregled (npr. Barcode) za provjeru lijeka / rješenja, koncentracije lijekova i pacijenta.
Zaustavite infuziju. Ako je pacijent stabilan u roku od 2 sata od prekida infuzije norepinefina, razmotrite pribavljanje naloga za prekid liječnika. Nakon zaustavljanja infuzije, odmah isključite infuziju od pacijenta, izvadite ga iz pumpe i odbacite da biste izbjegli slučajno upravljanje. Infuzija se također mora isključiti od pacijenta ako se infuzija prekine više od 2 sata.
Postavite ekstravazacijski protokol. Postavite ekstravazacijsko protokol za pjenite norepinefrin. Medicinske sestre treba obavijestiti o ovom režimu, uključujući liječenje fentolaminom mesilatom i izbjegavanjem hladnih komprimira na pogođenom području, što može pogoršati oštećenje tkiva.
Procijenite praksu titracije. Pratite poštivanje osoblja s preporukama za infuziju norepinefrina, protokola i specifičnih liječnika, kao i ishode pacijenta. Primjeri mjera uključuju poštivanje titracijskih parametara potrebnih za narudžbu; kašnjenje u liječenju; Upotreba pametnih pumpi s omogućenim DERS-om (i interoperabilnosti); pokrenuti infuziju u unaprijed određenoj stopi; titracija prema propisanim parametrima frekvencije i doziranja; Pametna pumpa upozorava na frekvenciju i vrstu doze, dokumentacija parametara titracije (treba podudarati s promjenama doze) i štete pacijenta tijekom liječenja.